配资交易注解：第一层是下定义

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前言：这第1条，14个字，姚老就从三个层面给我们剖析，告诉我们如何读书、如何思考：中医对一些概念是如何下定义的？什么是善读书？什么是知常达变？

原文：1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

注解：

第一层是下定义。纵观中医学术发展史可以发现中医在下定义方面比较薄弱。“邪气盛则实，精气夺则虚”，这是对虚实机理的定义。可惜这种下定义，在中医里面并不多见。《伤寒论》第1条就是给太阳病下定义，张仲景不是通过理论本质来下定义，而是通过四个症状来定义太阳病：“脉浮”、“头痛”、“项强”、“恶寒”，意思是说太阳病的主症是这四个症状，这样理解比较符合他的行文风格和目的。太阳主表，统人一身之藩篱，所以“伤寒一日，太阳受之”。因为外寒是外邪，所以伤寒最初最容易伤太阳，太阳虽然也主里之膀胱水津排泄的功能，但是它更大的功能是主表，这是后世医家的解释。这个可以当成仲景对太阳病定义的延伸来理解，因为张仲景也认为太阳主表，统营卫，主皮毛，所以伤寒外犯的第1天，出现的症状往往是太阳之表的症状。邪在太阳之表，营卫之气与表寒相争于太阳之表，所以脉浮。再看《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”，同样可以看出，仲景不是直接下定义，而是通过症状描述来说明太阳伤寒病性质是寒邪为病。

仲景所列太阳提纲证为太阳表证的主症，即“脉浮”、“头痛”、“项强”、“恶寒”，不是里证的主症。因为太阳膀胱蓄水证及蓄血证，脉多为沉而不浮，而且不恶寒。太阳经为寒水之经，所以寒犯太阳，卫阳失司而“恶寒”，太阳经主表，所以“脉浮”、“头项强痛”。不管是太阳的寒风证，还是太阳的伤寒证，这四症是缺一不可。张仲景是通过现象来界定“什么是太阳风寒表证”，就不如直接定义“什么叫太阳病”及“什么叫太阳表寒证”准确。后世医家对太阳病的定义存在诸多争论。比如六经到底是指六经气化，还是指脏腑经络，又或者是手经还是足经，这些都还有点争论。这就是张仲景没有从理论方面下定义所造成的问题。我们这一代的科技工作者，就必须比张仲景站得更高，必须对每一个概念下定义。一个学科的建立，不光有技术基础，还必须有推理，推理是由判断构成的，判断是由概念构成的。每一个学科是否可以站住脚跟，第一条要素就是看它有没有本学科独立的概念。

概念是学科传承及可持续发展的基石。例如“辨证论治”，其中“辨”有概念，“证”有概念，“治疗”也有概念。我们在阐述太阳伤寒表证的时候，尝试着下了一些定义：“太阳之表”，指足太阳膀胱经脉、手太阳小肠经脉、统属于手足太阳经体表的营卫、以及皮毛；“太阳之里”，指膀胱与小肠。如果大家觉得这个定义下的不对，可以有争论，何况争论还可以促进学科的发展。通过下定义就知道问题在哪里，否则我讲我的，你讲你的，没有统一的标准，永远讲不清楚。

第二层意思是要善读书。所谓“善读书”就是要能得仲景要旨，能够运用于指导临床。姚荷生老先生在批注本条条文时，在“恶寒”前面加了一个“必”字，老先生是根据《伤寒论》第3条的“必恶寒”添加的，老先生认为“恶寒”是这四症中最典型及最重要的症状，而且也是出现概率最高的症状之一，太阳表证的90%以上的都有“恶寒”，这样读书就是为了更好地诊断及治疗疾病。诊断寒邪的特异性症状有两个：“恶寒”和“无汗”。“无汗”的主要原因是卫分有寒，而不是营分有寒。在临床实际中，我觉得“脉浮”比“恶寒”的概率还要高一点，因为卫阳跟寒邪斗争的时候发热的感觉会掩盖病人怕冷的感觉，而“脉浮”这一体征就很少被掩盖。但是从症状的特异性来讲，“恶寒”最重要，因为风、湿、热、燥、火都可以使脉浮。所以说老先生在这加了“必”字，这就是善读书。

第三层意思是张仲景《伤寒论》特色是“以常为主，以变为辅”。仲景注重临床实用性，往往先从常证入手。比如说他首列伤寒病引起的太阳伤寒表实证、太阳中风表虚证，次列太阳刚痉证、太阳水气证，还有“病人脏无它病，时发热自汗出”的太阳营卫不调证等。接着在下诊断的时候，他又先列常症。在太阳病中，病因有寒、寒风、寒湿，它们的共同主症“'恶寒’、'脉浮’、'头痛’、'项强’”出现的概率最高，因此诊断意义最大，甚至还有一定程度上的鉴别诊断意义。我们的诊断过程跟西医类似，先从常见证候来考虑，不要一开始就考虑少见罕见病证。要能知常达变。“'恶寒’、'脉浮’、'头痛’”三个症状，是三阳伤寒表证、三阳寒风表证，三阳风寒湿表证的共有症状，例如伤寒论第32条谈到：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，就是阳明风寒表证，就有恶寒、发热、头痛、下利等症状，这就是阳明病的表证。它的表寒出现下利，是因为阳明经是足阳明经司令，所以就容易引起胃肠道反应，可以出现呕逆和下利，而且它下利的机会比太阳病多，但是它也是伤寒表证。

阳明病跟太阳病的风寒表证怎么鉴别？第一、阳明病的头痛多在前额和眉棱骨。第二、阳明病的表证，消化道的症状比太阳病明显，因为阳明经毕竟是胃肠之经。太阳病可以呕逆，阳明病表证就是呕吐，而且在程度上呕得更明显，甚至下利也更明显，这个时候大家就用葛根汤，或者葛根改成白芷、藁本。脉浮、头痛、恶寒，是三阳经表证共有的症状，而“项强”就把病位固定到了太阳，这是我个人的看法，跟我父亲还有所不同。

太阳与少阳伤寒表证怎么鉴别呢？第一、少阳经的头痛是以一侧头痛，甚至耳前后痛为特点，因为少阳经经脉绕耳前后。第二、如果病位是以少阳主干经脉为主，也会出现项强，但这个项强是以一侧为主，因为少阳经是手少阳三焦经司令，与足少阳胆经是一气的。三焦是决渎之官，体内水湿大部分通过三焦而运行于全身，排除于体外。水湿出于表就为汗，出于下就为尿。少阳被表寒凝闭，三焦津液易停滞生湿，甚至停水。少阳表证的头痛，会牵涉到风府、肩井、肩髎。少阳经脉表证的项强，表现在一侧，多连及肩、臂，尤其是上臂，而且有的病人会出现肢麻。这个病现在临床上很常见，因为吹空调受寒，寒从湿化，出现一侧头痛，跟落枕一样，西医检查会发现有一部分病人颈椎增生，而有些人颈椎正常，其实没有抓到重点。

现在一提到肢麻，大家就会联系到颈椎增生，其实不全是，有些颈椎增生反而是后果，是因为风湿久痹骨质才增生的。《内经》病机十九条讲“诸痉项强，皆属于湿”。这是临床上最常见的一类病之一，比如急性颈肌炎。没有颈椎增生、颈椎狭窄、颈椎间盘突出的一侧肩颈头痛，西医就很难解释。这种病往往是手少阳三焦经的经脉表证，是以风湿为主的，而且可以挟寒，一旦挟寒也跟太阳表证一样，可以出现“脉浮、头痛、项强而恶寒”这些症状，但是手少阳三焦经有不同的特征，它表现为一侧，而太阳经一般是两侧。太阳经的项强往往延伸到背，甚至延伸到腰，但少阳经是项强连头侧，而且不会连得那么紧密。张仲景所讲的“项强”是指正中及两侧强，不是单独一侧，而且是持续性的强硬，这个就要从临床上去体会才能读懂。在与桂枝汤证鉴别的时候，仲景再三强调，如果是寒邪闭表，最先伤的是卫阳，卫阳郁闭，玄府就不开，所以它还有一个特异性症状“无汗”。

张仲景非常强调知常达变，把常、变分得很清楚，教导我们首先要会抓常见证候，然后在常见证候里再抓主症和鉴别要点。从这一点上来看，张仲景的《伤寒论》是我们医书的楷模。

参考：《以太阳病（桂枝汤证）为例剖析辨证论治的精髓》讲座

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