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前言:这第1条,14个字,姚老就从三个层面给我们剖析,告诉我们如何读书、如何思考:中医对一些概念是如何下定义的?什么是善读书?什么是知常达变?
原文:1、太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
注解:
第一层是下定义。纵观中医学术发展史可以发现中医在下定义方面比较薄弱。“邪气盛则实,精气夺则虚”,这是对虚实机理的定义。可惜这种下定义,在中医里面并不多见。《伤寒论》第1条就是给太阳病下定义,张仲景不是通过理论本质来下定义,而是通过四个症状来定义太阳病:“脉浮”、“头痛”、“项强”、“恶寒”,意思是说太阳病的主症是这四个症状,这样理解比较符合他的行文风格和目的。太阳主表,统人一身之藩篱,所以“伤寒一日,太阳受之”。因为外寒是外邪,所以伤寒最初最容易伤太阳,太阳虽然也主里之膀胱水津排泄的功能,但是它更大的功能是主表,这是后世医家的解释。这个可以当成仲景对太阳病定义的延伸来理解,因为张仲景也认为太阳主表,统营卫,主皮毛,所以伤寒外犯的第1天,出现的症状往往是太阳之表的症状。邪在太阳之表,营卫之气与表寒相争于太阳之表,所以脉浮。再看《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”,同样可以看出,仲景不是直接下定义,而是通过症状描述来说明太阳伤寒病性质是寒邪为病。
仲景所列太阳提纲证为太阳表证的主症,即“脉浮”、“头痛”、“项强”、“恶寒”,不是里证的主症。因为太阳膀胱蓄水证及蓄血证,脉多为沉而不浮,而且不恶寒。太阳经为寒水之经,所以寒犯太阳,卫阳失司而“恶寒”,太阳经主表,所以“脉浮”、“头项强痛”。不管是太阳的寒风证,还是太阳的伤寒证,这四症是缺一不可。张仲景是通过现象来界定“什么是太阳风寒表证”,就不如直接定义“什么叫太阳病”及“什么叫太阳表寒证”准确。后世医家对太阳病的定义存在诸多争论。比如六经到底是指六经气化,还是指脏腑经络,又或者是手经还是足经,这些都还有点争论。这就是张仲景没有从理论方面下定义所造成的问题。我们这一代的科技工作者,就必须比张仲景站得更高,必须对每一个概念下定义。一个学科的建立,不光有技术基础,还必须有推理,推理是由判断构成的,判断是由概念构成的。每一个学科是否可以站住脚跟,第一条要素就是看它有没有本学科独立的概念。
概念是学科传承及可持续发展的基石。例如“辨证论治”,其中“辨”有概念,“证”有概念,“治疗”也有概念。我们在阐述太阳伤寒表证的时候,尝试着下了一些定义:“太阳之表”,指足太阳膀胱经脉、手太阳小肠经脉、统属于手足太阳经体表的营卫、以及皮毛;“太阳之里”,指膀胱与小肠。如果大家觉得这个定义下的不对,可以有争论,何况争论还可以促进学科的发展。通过下定义就知道问题在哪里,否则我讲我的,你讲你的,没有统一的标准,永远讲不清楚。
第二层意思是要善读书。所谓“善读书”就是要能得仲景要旨,能够运用于指导临床。姚荷生老先生在批注本条条文时,在“恶寒”前面加了一个“必”字,老先生是根据《伤寒论》第3条的“必恶寒”添加的,老先生认为“恶寒”是这四症中最典型及最重要的症状,而且也是出现概率最高的症状之一,太阳表证的90%以上的都有“恶寒”,这样读书就是为了更好地诊断及治疗疾病。诊断寒邪的特异性症状有两个:“恶寒”和“无汗”。“无汗”的主要原因是卫分有寒,而不是营分有寒。在临床实际中,我觉得“脉浮”比“恶寒”的概率还要高一点,因为卫阳跟寒邪斗争的时候发热的感觉会掩盖病人怕冷的感觉,而“脉浮”这一体征就很少被掩盖。但是从症状的特异性来讲,“恶寒”最重要,因为风、湿、热、燥、火都可以使脉浮。所以说老先生在这加了“必”字,这就是善读书。
第三层意思是张仲景《伤寒论》特色是“以常为主,以变为辅”。仲景注重临床实用性,往往先从常证入手。比如说他首列伤寒病引起的太阳伤寒表实证、太阳中风表虚证,次列太阳刚痉证、太阳水气证,还有“病人脏无它病,时发热自汗出”的太阳营卫不调证等。接着在下诊断的时候,他又先列常症。在太阳病中,病因有寒、寒风、寒湿,它们的共同主症“'恶寒’、'脉浮’、'头痛’、'项强’”出现的概率最高,因此诊断意义最大,甚至还有一定程度上的鉴别诊断意义。我们的诊断过程跟西医类似,先从常见证候来考虑,不要一开始就考虑少见罕见病证。要能知常达变。“'恶寒’、'脉浮’、'头痛’”三个症状,是三阳伤寒表证、三阳寒风表证,三阳风寒湿表证的共有症状,例如伤寒论第32条谈到:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”,就是阳明风寒表证,就有恶寒、发热、头痛、下利等症状,这就是阳明病的表证。它的表寒出现下利,是因为阳明经是足阳明经司令,所以就容易引起胃肠道反应,可以出现呕逆和下利,而且它下利的机会比太阳病多,但是它也是伤寒表证。
阳明病跟太阳病的风寒表证怎么鉴别?第一、阳明病的头痛多在前额和眉棱骨。第二、阳明病的表证,消化道的症状比太阳病明显,因为阳明经毕竟是胃肠之经。太阳病可以呕逆,阳明病表证就是呕吐,而且在程度上呕得更明显,甚至下利也更明显,这个时候大家就用葛根汤,或者葛根改成白芷、藁本。脉浮、头痛、恶寒,是三阳经表证共有的症状,而“项强”就把病位固定到了太阳,这是我个人的看法,跟我父亲还有所不同。
太阳与少阳伤寒表证怎么鉴别呢?第一、少阳经的头痛是以一侧头痛,甚至耳前后痛为特点,因为少阳经经脉绕耳前后。第二、如果病位是以少阳主干经脉为主,也会出现项强,但这个项强是以一侧为主,因为少阳经是手少阳三焦经司令,与足少阳胆经是一气的。三焦是决渎之官,体内水湿大部分通过三焦而运行于全身,排除于体外。水湿出于表就为汗,出于下就为尿。少阳被表寒凝闭,三焦津液易停滞生湿,甚至停水。少阳表证的头痛,会牵涉到风府、肩井、肩髎。少阳经脉表证的项强,表现在一侧,多连及肩、臂,尤其是上臂,而且有的病人会出现肢麻。这个病现在临床上很常见,因为吹空调受寒,寒从湿化,出现一侧头痛,跟落枕一样,西医检查会发现有一部分病人颈椎增生,而有些人颈椎正常,其实没有抓到重点。
现在一提到肢麻,大家就会联系到颈椎增生,其实不全是,有些颈椎增生反而是后果,是因为风湿久痹骨质才增生的。《内经》病机十九条讲“诸痉项强,皆属于湿”。这是临床上最常见的一类病之一,比如急性颈肌炎。没有颈椎增生、颈椎狭窄、颈椎间盘突出的一侧肩颈头痛,西医就很难解释。这种病往往是手少阳三焦经的经脉表证,是以风湿为主的,而且可以挟寒,一旦挟寒也跟太阳表证一样,可以出现“脉浮、头痛、项强而恶寒”这些症状,但是手少阳三焦经有不同的特征,它表现为一侧,而太阳经一般是两侧。太阳经的项强往往延伸到背,甚至延伸到腰,但少阳经是项强连头侧,而且不会连得那么紧密。张仲景所讲的“项强”是指正中及两侧强,不是单独一侧,而且是持续性的强硬,这个就要从临床上去体会才能读懂。在与桂枝汤证鉴别的时候,仲景再三强调,如果是寒邪闭表,最先伤的是卫阳,卫阳郁闭,玄府就不开,所以它还有一个特异性症状“无汗”。
张仲景非常强调知常达变,把常、变分得很清楚,教导我们首先要会抓常见证候,然后在常见证候里再抓主症和鉴别要点。从这一点上来看,张仲景的《伤寒论》是我们医书的楷模。
参考:《以太阳病(桂枝汤证)为例剖析辨证论治的精髓》讲座图片
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